透過全民健康保險實現醫療保健

菲律賓健康保險公司(PhilHealth)表示,在慶祝成立31週年之際,該機構於2025年實現全民覆蓋,共有1.0624億名受益人參加國家健康保險計劃(NHIP)。

這家國營保險機構報告稱,2025年在全國支付的福利金額超過3,004.5億披索,幾乎是2024年發放的1,653.4億披索的兩倍。

根據資訊通訊科技部-PhilHealth透明度入口網站的數據,僅在2025年上半年,PhilHealth就處理了940萬件理賠申請,效率達96.8%,平均處理時間為25天。這些數據使該機構超過其95%的效率目標,並在30天內完成理賠處理的基準範圍內。

自成立以來提供服務

PhilHealth的起源可追溯至其成立前數十年開始的改革。

1969年,立法者制定了第6111號共和國法案,又稱菲律賓醫療保健法。該法律於1971年生效,將國家醫療保健計劃置於菲律賓醫療保健委員會管轄之下。該計劃運行了近25年,為更廣泛的健康保險改革奠定了基礎。

1995年,國會通過了第7875號共和國法案,即國家健康保險法。該措施創建了PhilHealth,並設定了為所有菲律賓人提供社會健康保險覆蓋的目標。

到1997年10月,這家國營保險機構從政府服務保險系統接管了政府僱員的Medicare計劃管理。1998年4月,它接管了社會保障系統的私營部門Medicare帳戶,然後於2005年3月從海外勞工福利管理局吸收了海外勞工計劃。

根據其章程,PhilHealth管理NHIP,制定政策,設定質量和使用標準,管理國家健康保險基金並認證醫療保健提供者。它作為免稅政府法人機構運營,隸屬於衛生部,負責政策協調和指導。

該機構還與國際社會保障協會、東盟社會保障協會和菲律賓社會保障協會保持聯繫。

發放數十億福利

2025年第一學期,PhilHealth收取了1,005.1億披索的保費。來自私營部門、政府和非正規經濟的直接繳費者幾乎佔了全部收入。

同期,該機構支付了687.2億披索的福利費用作為理賠。處理的理賠總額達到1,393.1億披索,涵蓋9,396,020件理賠,平均每件價值14,826.50披索。

福利收入比率為68.4%,PhilHealth將其作為相對於收入的福利發放衡量指標。

同時,這家國營保險機構報告稱,醫療保健投資總額為1,525.7億披索,營運費用為43.9億披索。它公佈的營運利潤率為負47%,歸因於與擴大覆蓋範圍相關的更高福利支出。

在全國範圍內,PhilHealth認證了13,646家機構,並與58,700名醫療保健專業人員合作。其中,1,902家機構持有完全認證,包括799家政府所有和1,103家私立醫院。另有11,744家機構在公共和私人所有權下運營。該網絡包括2,156家醫院和54,805名認證醫療保健專業人員,其中大多數是醫生。

今年,國家預算向PhilHealth撥款近1,300億披索,其中包括最高法院命令恢復的600億披索。更廣泛的衛生部門獲得4,481.25億披索以支持全民醫療保健法,其中10億披索專門用於零餘額計費計劃,以涵蓋地方政府醫院基本住宿的住院服務。

推動基層醫療

最近,PhilHealth開始推出RISE30作為企業策略,每30天設定內部改進目標。該計劃專注於簡化行政流程和升級系統以改善服務提供。

同時,PhilHealth推進Yaman ng Kalusugan計劃(YAKAP),這是一項基層醫療倡議,將會員與指定提供者聯繫起來,提供預防性和持續性護理。在該計劃下,會員可獲得免費諮詢、實驗室檢查、藥物和癌症篩查。

該計劃註冊了31,789,799名會員,覆蓋全國90%的市鎮。它還認證了3,476家提供者提供基層醫療服務。

YAKAP福利現已擴展到牙科檢查和治療。該套餐涵蓋常規諮詢、氟化物治療、清潔、封填劑和緊急牙科介入。

會員每年可獲得600披索用於預防性牙科檢查,每顆牙齒的封填劑應用可獲得200披索。該套餐還允許每年進行兩次牙科填充和一次清潔。PhilHealth表示,目前有129家認證牙科診所提供這些服務。

該機構還在YAKAP診所推出門診治療保障和可及藥物計劃(GAMOT),提供21種門診護理必需藥物。這些藥物包括阿莫西林、複方阿莫西林克拉維酸、複方新諾明、呋喃妥因、環丙沙星、克拉黴素、口服補液鹽、潑尼松、沙丁胺醇、氟替卡松與沙美特羅、撲熱息痛、格列齊特、二甲雙胍、辛伐他汀、依那普利、美托洛爾、氨氯地平、氫氯噻嗪、氯沙坦、阿司匹靈和氯苯那敏。

PhilHealth總裁兼執行長Edwin M. Mercado表示,會員可以從他們選擇的YAKAP診所獲得這些藥物,因為該機構正在升級YAKAP和Gamot下的福利。

「我們正在努力通過與YAKAP提供者協調來改善和提供優質服務,為依賴PhilHealth的菲律賓人提供安心和舒適,」Mercado先生在一份聲明中表示。

這家國營保險機構還擴大了中等收入直接繳費者的福利,包括通過工資或營業收入繳納保費的人。此舉遵循總統Ferdinand R. Marcos, Jr.的指示,為直接繳費者提供升級的醫院住宿和改善的福利。

此外,該機構與海外勞工福利管理局協調,加強海外菲律賓勞工的醫療服務可及性。

「這是我們的使命:在新菲律賓,我們擁有快速、公平和值得信賴的PhilHealth(This is our mandate: In the New Philippines, we have a PhilHealth that is fast, fair, and trustworthy),」Mercado先生說。— Mhicole A. Moral