Unificar la carencia: la apuesta fina para 2026

Hay cosas que no se entienden desde un organigrama. El IMSS, el ISSSTE y el resto de los proveedores públicos no son solamente instituciones: son experiencias. La aglomeración que vuelve la sala de espera un espacio con escases de aire, el reloj que se convierte en adversario, la saturación que transforma un trámite en jornada, la repetición de la historia clínica como si fuera la primera vez, el “regrese mañana” dicho con la naturalidad de quien ya lo dijo cien veces. Uno puede conocer la arquitectura legal del derecho a la salud y aun así no comprender qué significa “acceso” si no pasa por esa escena. Porque el acceso, en México, no es solo disponibilidad: es tiempo, desgaste, costo indirecto, incertidumbre. Es vida cotidiana.

Por eso conviene empezar por aclarar el marco. En estos días se habla de “unificación” como si el país estuviera a punto de resolver la fragmentación con un movimiento institucional elegante: credencial única, intercambio de servicios, cámara de compensación, digitalización. Suena moderno. Y sin embargo la pregunta decisiva es más concreta: ¿qué se pretende unificar, exactamente? ¿La capacidad… o la carencia?

Para ordenar el debate conviene distinguir entre coyuntura, amenaza y megatendencia. La coyuntura es el episodio; la amenaza exige reacción; la megatendencia es la corriente de fondo que reordena lo posible, lo financiable y lo sostenible. La coyuntura se comenta, la amenaza se contiene, la megatendencia se gobierna.

Insistir en un sistema único —o en la unificación efectiva del sistema— tiene rasgos claros de megatendencia. No nació ayer, y no depende de un solo gobierno. Es una aspiración que vuelve una y otra vez porque responde a un problema real: la fragmentación produce desigualdad, itinerarios absurdos y una experiencia de atención discontinua. Unificar seduce porque promete justicia. Pero que sea legítima no significa que sea viable en cualquier forma. Y aquí aparece el concepto que vale la pena subrayar: la apuesta fina para 2026.

La “apuesta fina” es el punto donde una megatendencia deja de ser relato y se vuelve operación: presupuestos, reglas de pago, logística, plantillas, abasto, tiempos clínicos y sistemas de información que funcionan. Se puede prometer un sistema único, pero queda la duda si se puede sostener la promesa sin convertirla en administración del déficit.

La cámara de compensación —tal como se ha presentado— es una idea atractiva en su lógica. Permitir que la gente se atienda donde haya capacidad disponible y luego compensar financieramente a la institución que prestó el servicio. La imagen implícita es la del dinero fluyendo con naturalidad entre instituciones, como si el sistema fuera un circuito hidráulico bien presurizado. Pero aquí conviene introducir una metáfora que capture el problema: una cámara de compensación es el equivalente a un “clearing” bancario donde se liquidan pagos entre cuentas distintas. Funciona cuando hay fondos y cuando el pago es creíble. Si no hay liquidez garantizada, la cámara no crea dinero: solo hace más eficiente el momento en que el cheque rebota.

Dado que el sistema mexicano no tiene “bolsillos” simétricos existe una diferencia estructural entre la seguridad social y la población sin seguridad social. En términos simples, la seguridad social tiene una base contributiva e institucional distinta; el otro lado depende mucho más de transferencias presupuestales, de decisiones anuales, de prioridades cambiantes. Eso se traduce en una asimetría conocida por cualquiera que haya comparado la capacidad real de respuesta: no solo en infraestructura, también en disponibilidad de personal, continuidad de abasto, oportunidad diagnóstica. En ese contexto, “compensar” puede convertirse en sinónimo de “prometer pagos futuros” en un país donde lo futuro compite con demasiadas urgencias.

Y aquí aparece un hecho que conviene recordar. En la pandemia de COVID-19, el sector público recurrió a convenios con proveedores privados para ampliar capacidad: usar capacidad instalada por fuera para sostener la demanda. La lección es simple: anunciar acuerdos es más fácil que pagar a tiempo. Esa experiencia mostró el punto crítico del mecanismo: cuando el pagador es una entidad con financiamiento frágil o ejecución inestable, los acuerdos pueden atorarse en pagos, tiempos y trazabilidad. En cambio, cuando el pagador tiene flujos más estables —como suele ocurrir en la seguridad social— la liquidación tiende a ser más predecible. Si la unificación descansa en compensaciones, la pregunta es inevitable: ¿qué garantiza el pago? Sin fondo, reglas automáticas, plazos y auditoría, la unificación no integra: traslada costos y conflictos hacia el futuro.

La tentación, en un México cargado de promesas y buenas intenciones, es creer que digitalizar compensa. Digitalizar puede hacer dos cosas: ordenar y volver visible. Y esa visibilidad es ambivalente. Puede ayudar a gobernar mejor, sí. Pero también puede convertirse en un espejo de alta definición que refleja con nitidez la saturación sin alterarla. Se moderniza el registro de la carencia; no la carencia.

Por eso, cuando se habla de sistema único, conviene preguntar qué tipo de unificación se persigue. Existe una unificación administrativa —credenciales, plataformas, reglas—. Puede ayudar, pero no toca necesariamente el corazón del problema. Y existe una unificación del cuidado: continuidad, derivación y regreso con plan, abasto y diagnóstico básicos, tiempos clínicos razonables, equipos completos en el primer nivel, y una experiencia del paciente que no empiece de cero cada vez. Esa es la unificación que se siente en el cuerpo.

Aquí entra la medicina del territorio, la capacidad de sostener continuidad donde la gente vive, sin romanticismo. México llega a 2026 con intentos reiterados de “llegar a la gente”. El problema no es la intuición, sino la forma: cuando el territorio se trata como vitrina —visitas, cifras, presencia episódica— se logra visibilidad; cuando se trata como sistema —padrón vivo, seguimiento, equipos estables, logística— se logra continuidad. Lo útil debe sostenerse sin depender de la coyuntura ni de la foto.

Un componente que en ocasiones se ignora cuando se habla de reforma es la orientación del sistema de información. México puede unificar padrones y aun así mantener un modelo orientado a la enfermedad. Ese modelo organiza episodios —consulta, diagnóstico, receta, referencia, alta— y cuenta actos. Es necesario, pero tiene un punto ciego: no organiza trayectorias. Y hoy buena parte del sufrimiento sanitario ocurre en trayectorias: cronicidad, multimorbilidad y cuidado sostenido en el hogar. Por eso un sistema orientado al cuidado requiere otra gramática: continuidad, seguimiento, coordinación de equipo y responsables clínicos de una trayectoria. Si el dato sigue organizado por episodios, se perfecciona el conteo; si se organiza por trayectorias, se construye cuidado como institución.

Volvamos entonces a la pregunta inicial: ¿qué se pretende unificar? Si se pretende unificar sin garantizar capacidad, la unificación corre el riesgo de convertirse en un experimento de administración de la escasez. Una cámara de compensación, sin recursos etiquetados y sin reglas automáticas de pago, puede terminar unificando lo único que ya está unificado, la espera. Y eso sería trágico, no solo por la frustración simbólica, sino porque la espera no es neutra: deteriora enfermedades crónicas, interrumpe tratamientos y desplaza costos a las familias.

La apuesta fina para 2026 no es “hacer sistema único”, sino hacer creíble la unificación en un país con capacidades desiguales y con una pregunta pendiente sobre el pago. Exige, al menos, tres condiciones: financiamiento etiquetado (para que no dependa del “si alcanza”); operación sostenida (plantillas completas, abasto, diagnóstico y logística); e información orientada al cuidado, porque si el dato sigue organizado por episodios, la unificación reforzará una clínica fragmentaria.

Y hay una cuarta condición que no se puede omitir: cultura profesional. Un sistema de cuidado no se sostiene solo con reglas; requiere profesiones capaces de habitar la continuidad. Si la formación médica sigue centrada en el episodio y el hospital como horizonte, el primer nivel seguirá siendo un lugar de paso y el territorio seguirá siendo ejecución. Si se reorienta hacia seguimiento, trabajo en equipo y juicio clínico en contextos imperfectos, la unificación tendrá músculo y no solo narrativa.

En un país saturado de promesas, conviene una regla de sobriedad: la unificación no debe medirse por la elegancia del diseño, sino por el cambio en la experiencia cotidiana. Menos peregrinación, más confianza en el primer nivel, abasto predecible, derivaciones que respondan y expedientes que sirvan para seguir una vida, no solo para registrar un episodio. Si no, la promesa habrá producido una modernización superficial: el mapa más bonito de la misma escasez.

Un sistema que nació fragmentado no se vuelve uno por decreto. Un árbol que creció torcido puede verse recto si se le pinta el tronco y se le amarran las ramas; pero seguirá creciendo como nació. En ese caso, lo único que sí se unifica es lo que ya estaba unificado: la espera.

2026 puede ser la bisagra: o la unificación se vuelve capacidad de cuidado, o queda como contabilidad sofisticada de la carencia. En salud, las apuestas finas cuestan dinero, organización y credibilidad.

Referencias sugeridas

• Convenio con hospitales privados (13 abril 2020) – Gobierno de México / Presidencia https://www.gob.mx/salud/prensa/105-sector-salud-suscribe-convenio-con-hospitales-privados-para-hacer-frente-a-la-pandemia-de-covid-19
• OCDE – Panorama de la salud 2025: México (versión es español) https://www.oecd.org/es/publications/panorama-de-la-salud-2025_5345f1bd-es/mexico_42bdb5b4-es.html

*El autor es profesor Titular del Dpto. de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM y Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington.

Las opiniones vertidas en este artículo no representan la posición de las instituciones en donde trabaja el autor. rlozano@facmed.unam.mx ; rlozano@uw.edu; @DrRafaelLozano